石景山区医疗保险事务管理中心

　　第一条 根据市委编委批准的《北京市石景山区深化事业单位改革试点实施方案》，市委编办《关于同意调整石景山区部分设计改革处级事业单位机构设置的批复》（京编办事〔2019〕110号），制定本规定。

　　第二条 北京市石景山区医疗保险事务管理中心是北京市石景山区医疗保障局所属公益一类事业单位，机构规格副处级，经费形式为财政补助。

　　第三条 北京市石景山区医疗保险事务管理中心的主要职能是：承担本区城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险的参保业务经办、医疗费用统筹的审核、本区医疗保障基金的辅助管理工作；协助做好本区定点医疗机构和零售药店协议管理工作；承担本区离休干部医疗费用统筹的审核工作；承担落实医疗救助、长期护理保险制度试点等相关事务性、辅助性工作。

　　第四条 北京市石景山区医疗保险事务管理中心要紧紧围绕党的基本路线，结合医疗保险业务经办的工作任务和特点，加强党的思想、组织和作风建设，加强党内监督，坚持全面从严治党，充分发挥党的思想政治优势、组织优势和密切联系群众的优势，服务人才成长，不断强化责任意识和使命担当，持续推动促进区域医疗保险事业发展。

　　第五条 北京市石景山区医疗保险事务管理中心设下列内设机构:　

　　(一)办公室。负责单位日常运转，承担文电、会务、机要、档案、内部固定资产管理、后勤保障等工作。承担信访、接诉即办、安全、保密、政务信息公开等工作。承担单位的组织人事、党群等相关工作。负责重要事项的组织与督查督办。负责重要文稿的起草。承担单位内部办公信息化建设任务。

　　(二)基金财务科。负责本区城镇职工基本医疗保险、生育保险，城乡居民基本医疗保险基金支付工作。负责异地参保人员来京就医直接结算费用的支付工作。负责本区离休统筹人员、征地超转人员的医疗费用支付工作。负责中心财务管理，以及各类财务档案归集整理工作。负责编制本区医疗保险、生育保险等基金的预决算、本区医疗保障(含生育险)支出预算。　

　　(三)手工结算科。负责按照全市医疗保险相关规定，对本区医保、生育、离休和医照人员医疗费用的手工单据进行接收、结算管理，对本区生育津贴进行手工审核结算管理，对不符合规定的手工结算费用进行退回、拒付、追回，对手工结算费用的拒付争议问题进行复核确认及补支。负责公费医疗人员费用审核结算管理。负责提供医疗保障业务咨询及查询服务。　

　　(四)门诊实时结算科。负责按照全市医疗保险相关规定，对本区医保、生育、离休和医照人员门诊医疗费用进行实时审核结算管理。对不符合规定的门诊实时结算费用予以拒付、追回，对本区门诊实时结算费用的拒付争议问题进行复核确认及补支。负责本区医保跨省异地就医门诊费用直接结算，协调及配合外阜医保经办机构开展相关工作。负责城镇职工大病医疗保险、城乡居民大病医疗保险等工作。

　　(五)住院实时结算科。负责按照全市医疗保险相关规定，对本区医保、生育、离休和医照人员住院医疗费用进行实时审核结算管理。对不符合规定的住院实时结算费用予以拒付、追回，对本区住院实时结算费用的拒付争议问题进行复核确认及补支。负责本区医保跨省异地就医住院费用直接结算，协调及配合外阜医保经办机构开展相关工作。

　　(六)医疗救助及居民保险科。负责落实医疗救助政策，协助开展因病致贫家庭医疗救助、城乡社会救助对象医疗救助、灾难性医疗救助等相关工作。负责本区城乡居民医保参保登记和异地就医备案管理，本区城乡居民医保登记业务，及税务征收、社保相关业务协调等工作。负责对各街道政务服务大厅办理医疗保障业务项目进行指导、培训。

　　(七)待遇保障科(登记管理科)。负责本区医疗保险、生育保险稽核相关业务协调工作。负责本区城镇职工参保登记及税务征收、异地就医备案管理、流动就业人员医保关系转移接续等相关业务协调工作。负责本区医疗保险、生育保险权益保障和待遇支付管理。负责对辖区参保人员个人违规行为的监督检查，做好对重点监督检查人员和重点审核范围人员费用的监控和管理工作。协助有关部门对异常数据和人员进行调查。

　　(八)长护险试点科。负责落实国家、北京市扩大长期护理保险制度试点工作政策。协助起草石景山区扩大长期护理保险试点各项政策、业务规范等。负责协助做好对协议管理商保经办机构监管的相关事务性、辅助性工作。负责石景山区扩大长期护理保险试点基金登记征缴、结算支付、监管及基金预决算，做好长护险信息系统协调工作。

　　(九)协议监管科。负责本区定点医药机构协议管理，本区定点医疗机构综合评价、动态调整管理，本区定点医疗机构外借病床审批备案，本区肾移植术后抗排异治疗等定点医疗机构的认定工作。负责对本区定点医药机构的协议履行情况开展日常监督检查及专项检查。负责对本区定点医药机构的投诉举报开展调查核实，依据服务协议书相关条款对本区定点医疗机构存在的违规行为进行处理。负责落实药品、诊疗和服务设施目录相关政策，负责本区医保药品、耗材和医疗服务项目费用监测和研究分析。

　　(十)支付改革精算科。负责落实本区医保支付方式改革相关政策。负责本区医保总额预算管理，负责单位统计精算、大数据分析，负责对外报送各类数据工作。负责本区医疗保障管理系统维护、验收、安全等工作。

　　(十一)内控管理科。负责制定完善单位内控工作制度并组织实施。负责医保经办重点工作任务目标的制定和考核，协调处理审计部门、上级单位对单位的各类审计、检查工作并督促整改。

　　(十二)宣传研究室。负责党务、纪检和党风廉政建设、行风及老干部管理服务，重点工作任务目标的制定和考核。负责牵头辖区医疗保障领域政策宣传、新闻发布和课题研究工作。负责落实优化营商环境相关要求，推进政务服务标准化建设。负责中心法务工作，协助开展规范性文件合法性审查和备案工作。

　　本规定由中共北京市石景山区委机构编制委员会办公室负责解释，其调整由中共北京市石景山区委机构编制委员会办公室按规定程序办理。中共北京市石景山区委机构编制委员会办公室同时负责对本规定的执行情况进行监督检查和评估。

　　本规定自2021年6月15日起施行。

　　办公地址：北京市石景山区杨庄路66号

　　邮编：100043

　　电话：010-68880953