业务动态
来源:区应急局
日期:2021-03-19 03:10
山东益通安装有限公司“11·4”一般生产安全事故调查报告
2020年11月4日12时50分许，山东益通安装有限公司在石景山游乐园内“叠式过山车”项目原有房屋彩钢板拆除过程中，发生一起高坠事故，造成闫××（男，**岁，河南人）颅骨开放性骨折，后经石景山医院救治无效，于11月12日死亡。该起事故造成直接经济损失约75万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定，区应急管理局会同石景山公安分局、区总工会、区人力社保局等有关部门组成事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程相关情况
北京石景山游乐园有限公司新建“叠式过山车”项目土建基础工程，地点位于石景山游乐园内，项目发包方为北京石景山游乐园有限公司（以下简称：石景山游乐园），承包方为山东益通安装有限公司（以下简称：山东益通公司）。2020年10月30日，石景山游乐园同山东益通公司签订了《北京石景山游乐园有限公司新建“叠式过山车”项目土建基础工程项目施工合同》。山东益通公司主要施工内容为依照图纸完成“叠式过山车”项目设备基础的结构工程、装饰工程、电气安装工程及设备区域内原有树木移植，房屋拆除、地下物拆除、设备场地周边地面恢复工程等。
11月1日山东益通公司组织5名人员进入游乐园，进行施工前期准备工作，主要是对原有树木移植，房屋拆除，现场清理等。
（二）事故相关单位情况
石景山游乐园，法定代表人吴××，住所位于北京市石景山区石景山路25号，注册资本12000万元，统一社会信用代码91110107102277545E。经营范围为游乐园经营；销售百货；游乐设施；承办展览展示等。
山东益通公司，法定代表人雷××，住所山东省泰安市肥城市孙伯大街34号，注册资本10000万元，统一社会信用代码91370983166602749W。经营范围为园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；房屋拆迁服务；建筑物拆除作业等。该公司拥有建筑工程施工总承包贰级资质、建筑机电安装工程专业承包壹级资质等。
（三）现场勘验情况
11月5日区应急管理局接公安分局报告该起事故后，立即赶赴现场，经现场核实11月4日12时50分许发生高坠事故后，山东益通公司现场负责人17时许雇用挖掘机将原有现场房屋已拆除。经了解，施工现场内原有房屋为砖混结构，高约3.5米，房屋面积约40平米，房顶为彩钢板材质，护墙为370mm砖墙。
二、事故的经过及救援情况
2020年11月3日山东益通公司张××电话联系孙××（个人废品回收人员），称石景山游乐园内有需要处理的废品，让其带人到现场回收。孙××电话联系了闫××、杨××二人。大约在9时许，孙××等3人到达游乐园东南门（桥西），由张××从游乐园内将3人领入游乐园，并带到了游乐园正西门厕所位置，该位置处存有垃圾车、推车、广告牌、铁皮等废弃物品。当天孙××将废品回收后，并约定第二天再到游乐园回收相关物品。
11月4日8时左右孙××等4人来到石景山游乐园东南门（桥西），由张××接入游乐园后到达“叠式过山车”项目施工现场。施工现场内有一处废弃的房屋，闫××、杨××使用木梯登上房屋顶部进行拆除彩钢板作业，大约12时50分许，闫××在房屋顶东南角位置拆除彩钢板时，将彩钢板踩塌，坠落至房屋内地面（落差约3,5米），头部受伤。
事故发生后，有关人员立即进行救援并拨打急救电话。闫××被送至石景山医院救治。石景山医院初步诊断结果为：颅骨开放性骨折。闫××经抢救无效，于2020年11月12日凌晨1时死亡。
伤亡人员基本情况：
伤者闫××，男，**岁，户籍地：河南省××，身份证号：******************。（根据石景山医院出具的居民死亡医学证明：死亡原因为脓毒血症。）
三、事故的原因和性质
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，查明了事故原因及性质。
（一）事故的直接原因
从业人员违章作业是造成事故发生的直接原因。
（二）事故的间接原因
1.施工现场管理缺失
经查，山东益通公司与石景山游乐园签订的施工合同中，明确有房屋拆除、围墙拆除作业。该公司未制定安全防护方案，在施工现场未采取任何安全防护措施。同时11月4日山东益通公司在对游乐园“叠式过山车”项目施工现场进行安全检查时，未及时制止和纠正闫××、杨××无安全防护措施违规进行拆除彩钢板的行为。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项、第四十三条第一款的规定。
2.未告知作业场所存在的危险因素
经查，11月4日闫××、杨××在进行房屋彩钢板拆除作业时，山东益通公司未告知闫××、杨××等4人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。
3.未向从业人员提供安全防护用品
山东益通公司在闫××、杨××进行房屋彩钢板拆除过程中，未向其二人提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，未向从业人员提供可悬挂安全防护用品的固定支撑点，致使闫××、杨××在无任何安全防护的条件下，冒险作业，为事故的发生埋下生产安全事故隐患。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。
4.未进行安全生产教育培训
经查，孙××、闫××等4人均为个人废品回收人员，不具备必要的安全生产知识。山东益通公司未对上述人员进行安全生产教育和培训，致使闫××等人安全意识淡薄，不掌握拆除工作所需的安全生产知识，冒险进行拆除作业。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。
（三）事故的性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定了事故单位应承担的责任，并提出如下处理建议：
山东益通公司存在施工现场管理缺失，未告知作业场所存在的危险因素，未向从业人员提供安全防护用品，未进行安全生产教育培训等问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项、第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条、第四十三条第一款的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由石景山区应急管理部门给予20万元罚款的行政处罚。
五、预防事故发生的措施
（一）山东益通公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，要加强对施工现场的安全监管，采取有效的安全防护措施，及时发现和消除各类安全隐患。
（二）山东益通公司要按照法律法规对从业人员开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
（三）山东益通公司要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并督促从业人员按照使用规则佩戴使用。
（四）石景山游乐园要加强对发包项目的安全管理，根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，及时排查生产安全事故隐患，督促施工单位严格执行国家法律法规相关规定。
附件：山东益通安装有限公司“11·4”一般生产安全事故调查组成员名单
石景山区“11·4”事故调查组
2020年12月18日
