各相关单位：
为落实北京市医疗保障局、北京市财政局关于印发《北京市长期护理保险制度扩大试点方案》的通知（京医保发〔2020〕30号），积极稳妥推进长护险试点工作，经区政府同意，现将《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点实施细则》印发给你们，请认真学习，遵照执行。
北京市石景山区医疗保障局
北京市石景山区财政局
2020年11月6日
北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点实施细则
京石医保发〔2020〕16号
第一章 总 则
第一条 为积极稳妥、统筹协调推进扩大长期护理保险制度试点工作，北京市石景山区按照“扩大试点、独立险种、低水平起步、责任共担”的思路，根据国家医疗保障局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）和北京市医疗保障局、北京市财政局《北京市长期护理保险制度扩大试点方案》（京医保发〔2020〕30号）工作要求，特制定此实施细则。
第二条 组建北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点领导小组，全面负责组织实施北京市石景山区扩大长期护理保险试点工作。领导小组办公室设立在区医保局，负责日常工作。
第二章 参保缴费
第三条 参保对象：石景山区范围内参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员（暂不含学生、儿童），应纳入长期护理保险参保范围。
第四条 保障范围：因年老、疾病、伤残等原因，经医疗机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的重度失能人员，可按规定享受长期护理保险待遇。
第五条 筹资标准及方式：扩大试点阶段筹资标准暂定为180元/人/年。每年10月—12月为集中参保期，缴纳下一年度的长期护理保险费。每年1月—9月为零散参保期，缴纳当年度的长期护理保险费。零散参保期人员为集中参保期未扣款成功的参保人员和首次参保的参保人员。
城镇职工长期护理保险费按年缴纳，由单位和个人共同分担。城镇职工单位缴费部分（90元/人/年）由职工基本医疗保险统筹基金划转，个人缴费部分（90元/人/年）由职工基本医疗保险个人账户一次性代扣代缴。灵活就业人员个人缴费部分（90元/人/年）由个人按年度缴纳。
城乡居民长期护理保险费按年缴纳，由财政和个人共同分担。城乡居民财政缴费部分（90元/人/年）由政府财政补助划转，个人缴费部分（90元/人/年）由个人按年度缴纳。符合城乡居民基本医疗保险个人缴费财政全额补助条件的人员，其参加长期护理保险个人缴费部分由财政全额补助。
第三章 待遇申请和受理
第六条 参保人员申请享受长期护理保险待遇，应当由本人或其委托代理人通过手机APP、微信小程序等向委托的商保经办机构提出申请；也可持有效身份证到居住地商保经办机构受理点提出申请，填写《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点待遇申请表》。
凡由委托代理人申请办理相关待遇，需出示委托代理书。
第七条 商保经办机构接到参保人员提出的申请后，应在受理申请的1—2个工作日内完成材料审核。审核通过后在其户籍地或居住地的一定范围内公示，公示时间不少于5天。公示无异议后，由商保经办机构通知参保人本人或其委托代理人。有投诉、举报情形的，商保经办机构报区医保局进行处理。
第八条 参保人员有下列情形之一的，不符合待遇申请条件：
（一）未在石景山区参加北京市基本医疗保险的；
（二）未在石景山区参加长期护理保险的；
（三）申报材料不全或提供虚假材料的；
（四）已享受工伤护理待遇的；
（五）其他不适宜待遇申请的事项。
第四章 失能评估
第九条 区民政局负责组织评估机构按照《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点失能评估管理办法》，对申请享受长期护理保险待遇人员进行失能等级的初评、复评。
第十条 评估机构应按照《北京市老年人能力综合评估工作指引》（京民养老发〔2020〕17号）开展失能评估工作。按照《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点失能评估量表》，评估总分低于40分（含）为重度失能。
第十一条 参保人可通过电话预约、向户籍所在地的街道受理窗口或者向商保经办机构服务网点提出申请，街道受理窗口通过电话、商保经办机构通过评估APP协助参保人向评估机构进行失能评估预约。入住养老机构的参保人，可由养老服务机构代为选定评估机构。
第十二条 评估机构自受理申请之日起，5个工作日内完成上门评估，并出具评估结论书。
第十三条 评估费用由申请人自理，收费标准参照《北京市老年人能力综合评估实施办法（试行）》（京民养老发〔2019〕42号）之规定。
第五章 服务方式及内容
第十四条 长期护理保险服务分为机构护理、机构上门护理和居家护理三种方式，提供机构、社区和居家护理服务保障。机构护理是指在养老服务机构等各类定点协议管理的护理服务机构内接受护理；机构上门护理是指护理服务机构安排护理人员以上门的形式进行护理；居家护理是指由家政护理员（或亲属）加护理服务机构上门形式进行的护理。
鼓励养老驿站、养老照料中心、护理站等社区护理服务机构提供机构护理和机构上门护理服务。
第十五条 长期护理保险待遇主要以护理服务保障的形式提供，其主要内容包括：清洁照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、康复护理等日常基本生活护理和与日常基本生活密切相关的医疗护理。
第十六条 护理服务机构根据重度失能人员的身体实际状况，开展护理需求评估，协商确定适合的服务内容。
第六章 待遇支付
第十七条 集中期参保人员次年起享受长期护理保险待遇，符合零散期参保条件的人员自缴费成功次月起可申请重度失能评估，并按规定享受当年长期护理保险待遇。
第十八条 支付标准：
（一）在护理服务机构享受符合规定的护理服务，每天支付标准为90元，其中基金支付70%，个人支付30%；
（二）由护理服务机构提供符合规定的机构上门护理服务，每小时支付标准为90元，其中基金支付80%，个人支付20%，每月支付上限为30小时；
（三）居家护理中由家政护理员（或亲属）提供符合规定的居家护理服务，每小时支付标准为60元，其中基金支付70%，个人支付30%，每月支付上限为30小时；护理服务机构安排护理人员每月上门服务12小时，每小时支付标准为90元，其中基金支付80%，个人支付20%。个人支付部分由商保经办机构代扣。
（四）应由长期护理保险支付的费用，商保经办机构根据考核情况按月与护理服务机构、重度失能人员或其委托代理人进行结算。对已不符合享受长期护理保险待遇的人员，应及时停止其费用支付。
第十九条 长期护理保险支付的护理服务费用，用于为长期重度失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务。支付对象为重度失能人员指定的定点护理服务机构、重度失能人员本人或其委托代理人。
第二十条 区财政局按月依据区医保中心申请下拨基金，区医保中心收到款项后，及时将基金划拨至商保经办机构，用于支付护理服务费。
第二十一条 长期护理保险与已有的社会保险规定的相关护理待遇，不得重复享受。享受长期护理保险服务的参保人因疾病住院期间，暂停享受长期护理保险待遇。
第七章 服务机构管理
第二十二条 评估机构应为本市依法独立登记的企事业单位或社会组织；具有独立开展评估工作所需的相关专业人员、办公场所、服务设施；具备安装评估系统的条件。
第二十三条 护理服务机构为区内具备卫生部门许可资质的护理院、护理站等机构；或在民政部门备案的养老院、养老照料中心和社区养老服务驿站等机构；或具备其它相应资质的机构。
提供护理服务的个人应为经合法中介机构推荐的家政护理员或具有服务能力并与重度失能人员长期居住的亲属。
对评估机构、护理服务机构和提供护理服务的个人实行协议管理。
第八章 经办机构管理
第二十四条 长期护理保险经办机构包括区社会保险经办机构及政府购买服务的商保经办机构。
第二十五条 社会保险经办机构为区医疗保险事务管理中心、区社会保险事业管理中心，负责长期护理保险参保登记和基金的征缴、支付、账户管理，负责参保单位及个人的监督管理工作。
第二十六条 区医保局对商保经办机构实行协议管理。商保经办机构负责的具体工作：
（一）长期护理保险政策咨询，服务质量监督与管理；
（二）公开遴选长期护理保险服务机构并签订服务协议，且负责服务机构费用审核、结算与支付；
（三）重度失能人员的实名制管理、待遇与服务提供方式的确定。严格执行档案管理法，按照“一人一档”要求，实施电子化管理；
（四）居家护理家政护理员（或亲属）的培训与指导，对发生的护理服务费用进行审核、结算与支付；
（五）建立服务管理信息系统，并做好与长期护理保险系统的对接和其他管理工作；
（六）其他需要委托商保经办机构的业务。
第二十七条 综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，按定额支付经办管理费，并遵循收支平衡、保本微利的原则。
第九章 考核与监督
第二十八条 建立对商保经办机构的考核考评机制，作为经办管理费划拨的主要依据。具体包括：
（一）经办服务的工作情况；
（二）护理服务的提供情况；
（三）护理服务满意度情况；
（四）其他需要考核的内容。
第二十九条 商保经办机构应建立对护理服务机构的考核办法，建立护理服务质量评价机制、运行分析和日常巡查等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对护理服务情况的跟踪管理。
第三十条 区医保局建立举报投诉、信息披露、基金监督、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行和安全可靠。
第三十一条 商保经办机构、护理服务机构、评估机构、政府部门等有关工作人员及参保人，违反长期护理保险管理规定的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行相关处理。
第十章 附 则
第三十二条 参保地为石景山区，居住地为本市非石景山区的重度失能人员，跨区域申请、享受长期护理保险待遇等具体实施办法，另行制定。
第三十三条 本实施细则由北京市石景山区医保局负责解释。
第三十四条 本实施细则自2020年11月13日起施行，此前本区相关管理规定与本实施细则相抵触的，以本实施细则为准。
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